基本情況

姓    名

性別

民族

身份證號

學號

郵編

家庭地址

河南省南陽市桐柏縣　      鄉（鎮）        村（社區）　       　組（號）

家庭主要成員情況

姓名

與學生關系

工作單位及職務（或住址）

身份證號

聯系電話

家庭經濟情況

家長所在地村委（單位）和鄉鎮政府（或民政部門）意見：

（需證明學生家庭成員姓名、住址、經濟狀況是否屬實）

村、居委（單位）意見：

（公章）

20  年   月　 日

鄉鎮（民政所）意見：

（公章）

20   年  月　 日

民政局意見：

桐柏縣是革命老蘇區、國家重點扶貧縣，該生家庭貧困情況屬實，請給予助學。

20 　年 　月　 日